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加強醫護培訓 減少低級錯誤

標籤: 亞托品 , 臨床藥劑師 , 藥物劑量 , 藥物管理 , 醫療程序

2018 月 10 月 17 日

上月底,一名患有心臟疾病的廿九個月大男嬰因心跳減慢,需送院接受治療。急症室及兒科醫生在搶救時,要為病人注入一種名為亞托品的藥物,所需劑量為○點二六毫克。令人驚訝的是,醫護人員竟然因醫院所採用的針劑濃度較高,以致注入超出劑量五倍的亞托品。病人及後情況持續惡化及進入完全昏迷狀態,經緊急搶救,才能使心跳回復正常。

 

增聘臨床藥劑師 政府未回應

根據院方解釋,以病人當時病情而言,亞托品並無產生臨床治療效果,即沒有因藥物過量而心跳過速。另外,藥物因效用短暫,病人及後病情惡化很可能與藥物過量無關。雖然如此,今次的事故若發生在另一位病人身上,後果可能不會一樣。因此,藥物劑量是基本的病人安全事宜,絕不容出錯。即使今次事故或非導致病情惡化的原因,醫管局也應找出錯失原因,免再發生類似事故。

 

除涉及系統及程序的風險之外,公立醫院的人手不足同樣是導致事故的成因之一。尤其是今次事故涉及藥物管理及運用,理應由臨床藥劑師負責,然而,目前只有數間醫院的部分病房設有此職位。藥劑師團體曾建議政府為醫管局增聘約一百名臨床藥劑師,安排在公立醫院病房提供協助,分擔前線醫生工作壓力。可惜政府未有正面回應建議,否則有臨床藥劑師的服務,相關的藥物事故應可減少。

 

基本程序出錯 病人乏保障

另外,值得留意的是,這宗事故與近期其他事故都涉及一些「低級錯誤」,例如:為病人照大腸卻插錯喉到陰道、為病人供應氧氣卻沒有接駁氧氣樽、病人出院時沒有交付治療藥物……等等。如果醫護人員可以謹慎進行每一項醫療程序,這些錯誤根本不會發生。如果連基本的醫療程序都出錯,病人還能安全進出醫院嗎?醫管局必須加強對醫護人員的培訓及提升對病人安全的意識,才能夠減少這些低級錯誤發生。

 

 

[文章及圖片轉載自東網 11/10/2018 連結]


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