2018月02月05日 作者：藥物教育資料中心
現時大眾普遍知道糖尿病是心血管疾病的重要風險因素 1；但同時，曾經患上心血管疾病亦是再度發病的高危因素 2,3。如果患者同時具備這兩項特徵，醫學上有相應的治療手段嗎？
「極高」的風險級數
以往醫學界都將心血管疾病的風險分為 4 個等級4,5︰低風險（low risk）、中度風險（moderate risk）、高風險（high risk）和非常高風險（very high risk）。單單只有糖尿病病歷的人士會被歸納作高風險 4-6；另一方面，曾有心血管疾病的人會 自動被列作最高級別的非常高風險 5。根據這種 4 階級的分類，同時有糖尿病和 心血管疾病的患者都屬於非常高風險一類 4,5。
在 2017年，美國兩個內分泌醫學組織推出新的降膽固醇治療指引 7，提倡在非常高風險以上增多一組風險等級 - 極高風險（extreme risk）。根據這份指引， 同時有糖尿病和心血管疾病病歷的患者會屬於「極高風險」，需要一套比非常高風 險人士更嚴格的治療方案 7。
如何達到 1.4 mmol/L？
相比起非常高風險的 1.8 mmol/L 目標 4,5,7，極高風險人士的「壞」膽固醇水平需要降得更低，並建議以 1.4 mmol/L 為治療目標 7。
這個水平以一般降膽固醇藥來說是非常難達到，以市面上最強效的他汀類藥物（statin）羅舒伐他汀（rosuvastatin）為例子，最大建議劑量也只能平均將「壞」 膽固醇下降 58%8︰意味用藥前「壞」膽固醇高於 2.4 mmol/L 的人士未必能單靠 他汀類藥物（statins）來達到極高風險類別的治療目標，這些情況就要用上他汀 類藥物以外的降膽固醇藥（non-statins）來配合 9。
達到更低水平的實質好處？
在不同類別的非他汀類藥物（non-statins）當中，尤其以生物製劑類的針劑降膽固醇藥藥效最為突出 9。以依伏庫人單抗（evolocumab）為例子，除了只需每 2星期甚至每月才用藥一次 10，它更大的優勢在於經過臨床測試證實的實質好處 11。
在一項名為 FOURIER 的臨床研究中，配合上依伏庫人單抗（evolocumab）不單令糖尿病患者的「壞」膽固醇平均由 2.3 降至 0.8 mmol/L 水平（於原有降膽固醇治 療外再作 57%額外降幅）12，更減低這批「極高風險」人士再度遭遇心血管事件的風險，當中特別以預防心臟病發的療效最為明顯 12。
(鳴謝 Amgen (Asia) Limited 支持)
參考資料︰
1. Zhang FL, Xing YQ, Wu YH, et al. Lipids Health Dis. 2017;16:61.
2. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.
3. Plehn JF, Davis BR, Sacks FM, et al. Circulation. 1999;99:216-223.
4. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al.; NHLBI; ACCF; AHA. Circulation. 2004;110:227-239.
5. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al.; Authors/Task Force Members; Additional Contributor. Eur Heart J.2016;37:2999-3058.
6. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, et al.; ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.2014;63:2889-2934.
7. Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al. Endocr Pract. 2017;23:1-87.
8. Karlson BW, W iklund O, Palmer MK, et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2016;2:212-217.
9. Lloyd-Jones DM, Morris PB, Ballantyne CM, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1785-1822.
10. Dent R, Joshi R, Stephen Djedjos C, et al. Springerplus. 2016;5:300.
11. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al.; FOURIER Steering Committee and Investigators. N Engl J Med.2017;376:1713-1722.
12. Sabatine MS, Leiter LA, W iviott SD, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 2017 Sep 14. doi:10.1016/S2213-8587(17)30313-3.
